Trastornos de la Conducta Alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) Parte I

Introducción:

     La anorexia y la bulimia nerviosa se definen como Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y suponen alteraciones en los comportamientos con la comida que repercuten sobre la salud de quienes los padecen.

En la anorexia se restringe la comida o se elimina con purgaciones, para conseguir un peso muy por debajo de lo que corresponde a su sexo y edad. En la bulimia se intenta controlar la alimentación para conseguir un cuerpo perfecto y produce un caos alimentario que desemboca en atracones y conductas purgativas altamente peligrosas.

      Ahora bien, la comprensión en profundidad de la anorexia y la bulimia requiere no sólo considerar estos aspectos físicos, sino también su significado dentro del contexto social en el que surgen y las motivaciones que subyacen a comportamientos tan insistentes y extremados. La anorexia y la bulimia son un estilo de vida, una decisión de "cómo ser", una posición que ocupan muchas mujeres y cada vez más hombres de nuestra sociedad al intentar obtener una identidad mediante la apariencia corporal. Son la consecuencia de utilizar el control de peso y la manipulación de la comida para obtener una imagen corporal "delgada" que permita solventar o compensar sus conflictos existenciales y enmascare un mundo interior vacío. El resultado de estas manipulaciones desemboca en la anorexia y la bulimia.

Definición y características de la anorexia nerviosa:

      La anorexia nerviosa es quizás el trastorno de la conducta alimentaria más conocido, el que más morbo ha ocasionado en los medios de comunicación y el que más confusión ha propiciado a la hora de detectarlo con fiabilidad. El error principal es considerar que todas las personas que presentan una delgadez extrema padecen una anorexia nerviosa, sin haber tenido en cuenta que a esta delgadez se puede llegar por causas tan dispares como un tumor, una enfermedad terminal, una depresión o una fobia a la comida.

En una persona que padece una anorexia nerviosa concurren las siguientes características:

• Restricción de la ingesta de alimentos y/o su eliminación mediante purgaciones y ejercicio excesivo. Esta restricción debe haber sido decidida por la paciente, imponiéndosela con el objetivo de mantener su peso por debajo del rango normal.
• Perdida de peso que conduce a la desnutrición. El grado de desnutrición al que se llega se mide a través de dos parámetros:

1. El mantenimiento de un peso por debajo de 85% del peso esperado para su edad y su altura.
2. Un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5.

• Alteraciones en el ciclo menstrual, con amenorrea (ausencia continuada de menstruación) que puede ser primaria o secundaria en función de que nunca haya aparecido o se haya perdido después de su aparición. La amenorrea primaria se produce cuando el trastorno surge en edades tempranas y la paciente es premenárquica. El desarrollo de la pubertad se detiene y la menstruación de la niña no aparece o sólo lo hace de forma esporádica. Si el trastorno se da en adolescentes o jóvenes que ya se han desarrollado físicamente, se pierde la menstruación (amenorrea secundaria) o se tiene desarreglos en los ciclos menstruales. En los hombres descienden los niveles de hormona sexual (tetosterona).
• Alteraciones de la imagen corporal. Bien al inicio del trastorno o bien durante su desarrollo, el/la paciente muestra una gran insatisfacción hacia su propio cuerpo y presenta una percepción alterada del mismo. Muchas/os se verán o sentirán de manera distorsionada. Otros/as, es posible que perciban adecuadamente su tamaño y vean lo delgadas/os que están, pero se negarán a admitir los riesgos que su delgadez comporta para la salud.
• Negación y control del hambre. En la anorexia no se tiene una pérdida del apetito objetiva del apetito, sino mucha hambre, aunque se lo nieguen a sí mismas y a los demás. Únicamente en etapas muy avanzadas del trastorno se produce a veces una pérdida real del apetito.
• Hiperactividad. Ejercicio excesivo y/o actividad extrema. Es la característica más destacada de los pacientes anoréxicos varones.
• Miedo a la madurez. Cuando se consigue mantener de forma estable la restricción alimentaria que se ha impuesto, no sólo pierde peso sino que detiene el crecimiento. La paciente no solo logra estar delgada, sino tener un cuerpo de niña.
• Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo. 
• Desequilibrio en el estilo de vida. La/el paciente no sólo desea conseguir ser la/el más delgada/o, sino también la/el mejor en el terreno académico y profesional. Para su infortunio, se ha dicho que las personas que desarrollan una anorexia nerviosa son muy inteligentes, induciéndolas, así, a tener que demostrar esta supuesta inteligencia superior a toda costa.
• Perfeccionismo. Se tienen tendencias perfeccionistas y sus metas son muy difíciles  de conseguir. Se exigen una minuciosidad en la ejecución de sus acciones imposible de obtener.

Criterios diagnósticos:

      La clasificación más empleada para establecer criterios diagnósticos se conoce como DSM-IV

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando  la edad y la talla. Pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperado, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable.
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea.

               Tipos:

                - Restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a

                  atracones o purgas.

                - Atracón/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente
                  a atracones o purgas.

Ejemplo de paciente anoréxica:

      Paciente anoréxica purgativa de larga evolución, tras muchos años en los que había sido ingresada numerosas veces, decide por voluntad propia ponerse en tratamiento psicológico. La gravedad y la resistencia al cambio anterior están en relación con sucesos de maltrato psicológico en la infancia, junto a intervenciones "terapéuticas" basadas en el control y el castigo.

<< Hace casi 12 años que vomito, bebo y fumo. <para mí, prácticamente, estas tres cosas van de la mano. Primero empecé a restringir la ingesta de alimentos, adelgacé muchísimo. Exactamente no sé cuándo empezó todo. Pero mis problemas del colegio, de integración con mis compañeras, empezaron a ser patentes a los 13 años, más o menos. Cada vez me fui encerrando más en mí misma, cada vez eran más las ganas de esconderme, de no relacionarme. Con 11 años tuve problemas y apendicitis pero tardaron en operarme más de un año en el que mis ausencias a clase eran frecuentes y cada vez más prolongadas. Adelgacé unos cinco o seis kilos durante este período y siempre me han dicho que probablemente esta pérdida de peso inicial fue lo que me desestabilizó e hizo que tuviera anorexia y de la anorexia a la bulimia. Verdaderamente ¿ha sido o es, mejor dicho, todo debido a un desequilibrio físico?

       A veces me ocurren cosas tan fuertes y tan impactantes que siento como si algo estuviera anestesiado por dentro. El paso siguiente es pensar que cómo algo tan fuerte, tan doloroso puede pasarme a mí. Después, empiezan las dudas de que realmente me haya ocurrido algo y comienzo a creer que no ha pasado nada, que son imaginaciones mías. Finalmente lo ignoro. No ha ocurrido, no existe, ya no está. Aunque prefiero pensar que adelgacé, me gusté más y entonces ya no quise engordar, me asaltan dudas ¿No es esto demasiado sencillo, demasiado simple para que dure 12 años? Tal vez sólo fuera el desencadenante, la explosión de todo el desorden y angustia que había dentro. Encontré pronto una vía de escape, una misión, una meta en la vida. Algo que era mío, producto de mi propio esfuerzo, algo que nadie ni nada podían quitarme, mi mundo particular, privado, el inaccesible. Pasé de sentirme una inútil, de ser un cero a la izquierda, a ser una persona capaz de hacerle frente a mi padre, de revolverme contra mi madre, de luchar por algo que era mío.>>

Definición y características de la bulimia nerviosa.

      La bulimia nerviosa es el otro trastorno alimentario por excelencia y tampoco está exento de errores en su comprensión. El término bulimia significa "hambre muy grande" y se ha empleado como forma de expresar una de las características más relevantes del trastorno: el consumo de grandes cantidades de comida, que parece denotar la existencia de un apetito desmesurado en las/los pacientes. Sin embargo, este consumo desmesurado se encuentra también en trastornos alimentarios como la pica, el trastorno por atracón y la comida compulsiva. Los pacientes con pica ingieren grandes cantidades de alimentos pero también de objetos (piedras, madera, cal de las paredes, etc). Los que padecen un trastorno por atracón o son comedores compulsivos toman mucha comida, pero no realizan ninguna conducta compensatoria para eliminar este exceso. Los pacientes diagnosticados de bulimia nerviosa tienen que presentar, además de los atracones, conductas purgativas que eliminen los alimentos consumidos.

En una persona que padece una bulimia nerviosa concurren las siguientes características:

• Presencia de atracones. Un atracón se define como una ingesta excesiva y rápida de comida que va asociada a una sensación de falta de control por la que el/la paciente se siente incapaz de parar de comer o de resistirse a hacerlo. Durante el atracón, se suele tomar una combinación de alimentos y/o grandes cantidades de uno solo. Lo más frecuente es que se trate de aquellos alimentos que el/la paciente ha calificado como prohibidos y eliminado de su dieta habitual.

1. Presencia de conductas purgativas. Existen varias razones por las que aparece la conducta purgativa. El miedo a la gordura que sigue al episodio de comida excesiva y la posibilidad de perder el atractivo físico.
2. Eliminar la comida sin "sacrificarse"

         En ocasiones, la purgación adquiere el significado de un autocastigo. Al vomitar, tomar laxantes o diuréticos, le duele la barriga, se provoca diarreas, se siente físicamente mal, arriesga su salud e incluso su vida, pero no le importa porque cree que así paga la culpa de lo que está haciendo.

• Alteraciones del régimen de comidas. Se priva del alimento que necesita, genera una necesidad compulsiva que puede irrumpir en cualquier momento y altera el ritmo y horario de las comidas. Al comienzo, es posible que elimine el desayuno, se salte la comida y cene sólo fruta o ensaladas. La respuesta del organismo producirá una sensación de hambre continua. Los periodos de hambre se acortan y, eventualmente desaparecen hasta que ya no sabe a que hora ni cuánto comer. Empieza el picoteo y los atracones a lo largo del día, llegando a un punto de caos total. Tratan de estar un rato sin comer y al momento siguiente se come la nevera. Come hasta que no se puede mover, hasta que siente un dolor abdominal inaguantable, hasta que le surge un deseo irresistible de dormir o hasta que aparece alguien y la interrumpe.
• Alteraciones de la imagen corporal. Gran insatisfacción con su imagen corporal y distorsionar el peso y el volumen de su cuerpo. De hecho, la paciente bulímica cuenta con los sentimientos más descomunales de insatisfacción por la imagen corporal que se pueden  encontrar en esta sociedad.
• Independencia contrafóbica. Tienden a ser muy dependientes del medio y necesitan el apoyo de los demás para sentir su valía. 
• Impulsividad. En los casos más graves, las conductas bulímicas se asocian con comportamientos de alto riesgo: alcohol, drogas, sexo indiscriminado y sin precaución.
• Soledad. El deseo de ser siempre la mejor, de producir en el otro una admiración permanente, hace que, entre otras razones, la paciente bulímica no establezca verdaderas relaciones de amistad. Si acaso se relaciona con alguien, lo hace para competir y demostrar su supremacía. Como consecuencia de esta competitividad, se encuentra muy sola.

Criterios diagnóstico: DSM-IV

1. Presencia de atracones recurrentes.
2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación de vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tiene lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.
4. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
5. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Ejemplo de paciente bulímica:

      Lo describe así: << Acudí a la consulta porque llevaba varios años con atracones y vómitos. No eran diarios pero después de muchos tratamientos, no había logrado controlarlos. A veces, pasaba varias semanas sin que aparecieran, pero de repente, sin saber por qué, surgían con mucha más fuerza y pasaba una temporada mala. Acudí a un médico para que me ayudara a regular la comida. Me hizo apuntar lo que comía y a qué horas, durante varios días, y luego me aconsejo cómo comer. Me explico que era mejor comer, a lo largo del día, cinco comidas. ¡Creí que había encontrado la solución! Comida sana, que no engordaba y ¡fuera los atracones!.

      Al principio pareció funcionar y pasé un par de meses sin atracones, pero un día sin saber por qué tuve unos atracones violentísimos, peores que antes de este control. ¡Se me cayó el mundo encima! Iba a se una bulímica para toda la vida. Yo nunca me había identificado con las bulímicas que iban a los grupos de autoayuda y exponían sus dificultades. Yo tenía todo aquello que se supone es bueno y saludable: casa, dinero, un buen trabajo, un novio que me quería... Todo parecía ir bien y, sin embargo, la necesidad de atracarme no se me iba. He tratado de parar los atracones, sé, me lo dijo el médico, que están afectando a mi salud, pero no puedo eliminarlos. Ahora después de estos meses de terapia he logrado ver que en muchas ocasiones los atracones están relacionados con el cansancio y el estrés y sobre todo cuando tengo que enfrentarme a algo que siento que me supera.>>

Próxima entrada: Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) Parte II

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Bibliografía:

Calvo Sagardoy, Rosa. Anorexia y bulimia Guía para padres, educadores y terapeutas. 2ª edición. Barcelona: Edeitorial Planeta, 2002.